給水装置工事取消届

年　　月　　日　　

　八匝水道企業団企業長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　八匝水道企業団給水条例施行規程第3条の規定により給水装置工事を取消したいので次のとおりお届けいたします。

場所	　	
種類	専用給水装置　　　　共用給水装置　　　　私設消火栓	
指定給水装置工事事業者	(事業者名)　　　　　　　　　　
指定番号第　　　　　　号
印　　	
取消事由