修繕依頼書

年　　月　　日　　

　八匝水道企業団企業長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
依頼者　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　電話(　　　　　)　

　八匝水道企業団給水条例第23条第1項の規定により、次のとおり修繕工事を依頼いたします。

場所	　　　市　　　町　　　丁目　　　番地	受付	第　　　　　号	
水栓番号	第　　　　　号		　　年　　月　　日　	
破損箇所	水せん、給水管、量水器箇内、接合部、その他		時間	　	
施工日時	月　　　日　　　時		電話・窓口・郵便	
修繕状況	　		受付	　	
品名	形質	員数	単価	金額	委託日時	　　月　　日　　時　	
　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	委託事業者	　	
　	　	　	　	　	完了確認	年　　月　　日　印　	
　	　	　	　	　	摘要	
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
合計	　	　	　	　	調定