料金等減免申請書

年　　月　　日　　

　八匝水道企業団企業長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　八匝水道企業団給水条例第34条の規定により料金(手数料、納付金)を減免されたく、次のとおり申請いたします。

　水栓番号　第　　　　　号

　場所

　理由

判定	理由	
免除	一部

全部		
調査及び修繕状況	　	
計量水量	過去の使用水量	減免	更正	
m3	月	月	月	月	平均	水量	金額	水量	金額	
	m3	m3	m3	m3	m3	m3	円	m3	円	
認定意見	　	
枠内は記入しないで下さい。