用途変更届

年　　月　　日　　

　八匝水道企業団企業長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　八匝水道企業団給水条例第21条第1項第2号の規定により次のとおり用途を変更したいのでお届けいたします。

場所	　	
水栓番号	第　　　　　　　　　号	
旧用途	　	
新用途	　	
変更月日	月　　　　　　　　日