私設消火栓消防演習使用届

年　　月　　日　　

　八匝水道企業団企業長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　八匝水道企業団給水条例第21条第1項第3号の規定により次のとおり消火栓を演習のため使用いたしたいのでお届けいたします。

水栓番号	第　　　　号	場所	　	
使用予定日時	　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分から
　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分まで