消防用使用届

年　　月　　日　　

　八匝水道企業団企業長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　八匝水道企業団給水条例第21条第1項第4号の規定により次のとおり消防用に使用しましたので、お届けいたします。

水栓番号	第　　　　号	場所	　	
使用日時	　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分から
　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分まで