氏名(住所)変更届

年　　月　　日　　

　八匝水道企業団企業長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　八匝水道企業団給水条例第21条第1項第5号の規定により次のとおり氏名(住所)を変更しましたのでお届けいたします。

場所	　	
種類	　	水栓番号	　	
旧氏名(住所)	　	
新氏名(住所)