給水装置廃止届

年　　月　　日　　

　八匝水道企業団企業長　　　　様

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申込者住所　　　　　　　　　　　　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

　八匝水道企業団給水条例第21条第2項第3号の規定により給水装置を廃止したいのでお届け致します。

水栓番号	　	
工事場所	市
町	(地区名)　　　　
番地　　　　　　　　　	
給水装置の種別	1　専用栓　　2　共用栓　　3　私設消火栓	
廃止の理由	　	
(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。