給水装置確認申請書

年　　月　　日　　

　八匝水道企業団企業長　　　　様

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申込者住所　　　　　　　　　　　　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　
(連絡先)　　　　　　　　　　　　　

　八匝水道企業団給水条例第36条第3項の規定により給水装置の確認を受けたいので、次のとおり申請します。
工事場所	市
町	(地区名)　　　　
番地　　　　　　　　	
工事種別	1　新設　　　2　改造　　　3　修繕　　　4　撤去	
給水装置の種類	1　専用栓　　　2　共用栓　　　3　私設消火栓	
利害関係者の承諾	土地所有者	住所　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
	家屋所有者	住所　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
	既設給水装置所有者	水栓　　第　　　　　号
住所　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
	公道部分給水装置管理上の無償譲渡	　工事竣工後は、維持管理上の都合もあると思われるので、公道部分に属する給水装置は無償譲渡します。
住所　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　	
既設(井水)装置の利用	　既設の私設給水装置(井水装置)を使用する申込をしますが、水量不足及び漏水等また不測の事故等が発生しても異議を申し立てないことを誓約します。
住所　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　	

設計	局長	　	　	　	　	　	審査	　	設計	　	　	
精算	局長	　	　	　	　	　	審査	　	設計	　		
(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。